Afdrukken
Resultaat meting Sporttherapie
Hieronder vind je de resultaat-metingslijst. Vul deze waarheidsgetrouw in. Deze lijst wordt enkel gebruikt als resultaat meting en niet als diagnose-bron. Naast deze schriftelijke test, voeren we tijdens de eerste training, de tussentijdse evaluatie en bij de eindevaluatie een fysieke test uit. Zo kunnen we optimaal je vooruitgang meten!
Voornaam
Vul je voornaam in!
Achternaam
Vul je achternaam in!
Geboortedatum
Day
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
Month
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
Year
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Vul je geboortedatum in. Het is voor ons een controlemiddel om te zorgen dat de gegevens aan de juiste persoon gekoppeld worden!
Emailadres
Vul een geldig emailadres in! Anders kunnen wij je geen bevestiging van insturen toezenden!
1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb jij last van nare herinneringen of gedachten aan de gebeurtenis, die plotseling opkomen in je hoofd?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Kan jij moeilijk in slaap komen?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb jij last van (te) vroeg wakker worden
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Droom je wel eens over de gebeurtenis
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Raak je erg van streek als je door geuren, geluiden, woorden of voorwerpen aan de gebeurtenis herinnert wordt?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb je wel eens het gevoel dat de gebeurtenis opnieuw plaatsvind?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb jij moeite met concentratie?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb je constant het gevoel dat er van alles gedaan moet worden, terwijl er niets uit je handen komt?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Pieker je veel als je wakker bent?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Dwalen je gedachten veel af als je een gesprek voert?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Ben jij snel geïrriteerd?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb je last van woede-aanvallen?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Als je een woede-aanval hebt, ben je dan fysiek agressief?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd Als je geen last heb van woede-aanvallen, vul dan nooit in bij deze vraag.
Als je woede-aanvallen hebt, ben je dan gemeen / verbaal agressief?
1
2
3
4
5
Ongeldige invoer
Schrik je snel van onverwachte gebeurtenissen?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb jij een verhoogd bewustzijn voor gevaar voor jezelf of voor anderen?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Vind jij het moeilijk om je te begeven in openbare ruimtes, in een menigte of om te reizen met openbaar vervoer?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb je moeite met autorijden?
1
2
3
4
5
Ongeldige invoer
Vermijd jij specifieke situaties?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Zo ja, welke?
Ongeldige invoer
Heb je last van fysieke reacties wanneer je aan de gebeurtenis wordt herinnert? (snelle hartslag, oppervlakkige ademhaling, misselijk, zweten, gevoel van duizeligheid)
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Is je lijf gespannen?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb je het gevoel geen energie te hebben?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Ben je sneller moe bij fysieke inspanning?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb je last van fysieke klachten door aanhoudende spanning? Hoofdpijn, de rug, schouders etc.
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb jij (nog) last van een gevoel van spijt van handelingen die je wel of juist niet gedaan hebt?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb jij (nog) een gevoel van schaamte/schuld over handelingen/gedrag die tegen je eigen normen en waarden ingaan of zijn gegaan??
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Voel jij je (nog) verraden door mensen die jij persoonlijk vertrouwde?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Heb jij nog last van de dingen die je hebt gezien, die je eigen normen en waarden overschreden.
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Schaam jij je voor de situatie waarin je nu zit?
1
2
3
4
5
Kies 1 t/m 5 om deze vraag te beantwoorden! 1 = nooit 2 = af en toe 3 = regelmatig 4 = zeer regelmatig 5 = de hele tijd
Zijn de personen in je directe omgeving op de hoogte van je klachten? (vrienden, familie, directe collega's, leidinggevende)
ja
nee
Vul ja of nee in.
Zijn er nog dingen die je bezighouden, maar niet in de bovenstaande vragenlijst staan?
Ongeldige invoer
Vul de beveiligingscode in
Ververs
Oeps, het is niet gelukt. Voer opnieuw de nummers in!
Stuur het formulier in
Dit formulier wordt versleuteld verzonden. Deze informatie wordt niet doorgegeven aan derden en de informatie blijft eigendom van de persoon die het formulier verstuurd. Ten alle tijden is het voor de eigenaar van deze gegevens mogelijk om de gegevens op te vragen, en/of te eisen dat deze gegevens vernietigd worden.